Ondergetekenden:

· Patiënt:

· Oogarts: Dr. Erik Van den Dooren

1. Ondergetekende patiënt, erkent de informatie over de behandeling van bijziendheid, verziendheid en astigmatisme van Dr. Van den Dooren mondeling en door middel van documentatie ook schriftelijk te hebben gekregen en erkent uitgebreid uitleg te hebben gekregen over de aard en het verloop van de ingreep.

2. Na grondig onderzoek werd besloten dat ondergetekende patiënt in aanmerking kwam voor deze vorm van chirurgie.

3. Het doel van de ingreep is om de kromming van het hoornvlies zodanig te veranderen dat men zonder bril of contactlenzen behoorlijk kan zien. De scherpstelfunctie van de ooglens, die vanaf 45 jaar dermate afneemt dat een leesbril nodig is, kan door het veranderen van de kromming niet hersteld worden.

4. Men kan nooit stellen dat een medische ingreep geen risico’s inhoudt. Zelfs indien het risico zeer miniem is, kunnen complicaties banaal tot zeer ernstig zijn. Deze laatste mogelijkheid is niettemin zo uitzonderlijk dat de frequentie moeilijk te evalueren is.
Het uiteindelijk resultaat van de operatie wordt door verschillende factoren bepaald, o.a. de grootte van de optische zone, de te corrigeren afwijking, de te behandelende oppervlakte, de leeftijd van de patiënt, de oogdruk en het genezingsproces.
Gelet op deze factoren komen de arts en de ondergetekende patiënt overeen dat de arts nooit 100% garantie kan geven. De arts verbindt er zich toe alle nodige inspanningen te leveren om het beste resultaat te bereiken. De arts verplicht zich tot een inspanningsverbintenis. Omwille van mogelijke complicaties, die niet te voorzien zijn, kan de arts geen resultatenverbintenis bieden.

5. Ondergetekende patiënt erkent expliciet uitleg te hebben gekregen over volgende mogelijke complicaties en te begrijpen wat deze inhouden:

a. Kans op ondercorrectie of overcorrectie
b. Kans op verminderde kwaliteit van het zicht
c. Kans op infectie
d. Kans op resterende brilcorrectie na operatie
e. Kans op gewaarwording van droge ogen voor langere termijn
f. Mogelijke pijn gewaarwording tijdens of na de operatie
g. Kans op zien van strooilicht
h. Kans op verminderd gezichtsvermogen ’s nachts of in het donker
i. Mogelijk tijdelijke werkongeschiktheid
j. Mogelijk is een 2e of 3e operatie nodig voor optimalisatie van het resultaat
k. Kans op intra-operatieve complicaties
l. Kans op laattijdige complicaties ( verplaatsing of kreuken van de flap, interstitiële keratitis van het snijvlak, corneale ectasie ).
m. Het bestaan van andere uitzonderlijke complicaties.

6. De alternatieve mogelijkheden van behandeling zoals bril, contactlenzen, radiaire keratotomie, PRK of PhotoKeratectomie, LASEK en Intra-Oculaire implantlenzen werden uitgelegd.

7. De patiënt kan in de periode vóór de operatie de arts steeds om bijkomende uitleg of informatie vragen.

8. Indien de patiënt of de arts bijzondere opmerkingen hebben kunnen deze hieronder geformuleerd worden. In de mate van het mogelijke zal rekening gehouden worden met de onderstaande opmerkingen ( bv. ondercorrectie van een oog ).

9. Ondergetekende patiënt geeft vrij zijn / haar toestemming aan Dr. Van den Dooren om een refractieve oogoperatie (Femto-Lasik, Lasik met keratoom, PRK, Lasek) uit te voeren aan het Rechter en / of Linker oog. De patiënt kan deze toestemming op elk moment herroepen.

10. Deze behandeling wordt in België / Nederland niet vergoed door het ziekenfonds. De kosten vallen ten laste van de patiënt, tenzij het vooronderzoek en nazorg volgens de geldende RIZIV-tarieven.
Ondergetekende patiënt verbindt er zich toe het overeengekomen honorarium van 3.000 € voor FemtoLasik beide ogen ( 1.600 € voor één oog ) en 2.500 € voor PRK, Epi-K of Lasek beide ogen ( 1.300 € voor één oog ) te betalen op de dag van de ingreep (A-Cat, Topolink voor beide technieken inbegrepen zo nodig ).
Een eventuele heringreep (Redo) is gedurende 2 jaar na de primaire ingreep inbegrepen.
Betaling in cash of bankcheque, geen bancontact.

Opgemaakt in tweevoud te Sint-Martens-Latem op (datum)

Naam patiënt:

Met de hand te schrijven: “Gelezen en goedgekeurd”

Handtekening

Handtekening Dr. Erik Van den Dooren